Нельзя разговаривать с пациентом, когда ему больно. И другие правила израильской медицины

Ну что ж, идет третий год моей учебы на медсестру в Иерусалиме, но я до сих пор не привыкла к этому удивительному приключению, настигшему меня в эмиграции. В этом году у меня началась практика в больнице. В первый день нам почему-то сказали не приносить медсестринскую форму, я подумала, ну наверное у нас будет просто экскурсия по больнице. Нас собрали в учебной аудитории , куда пришла театральная труппа – с костюмами, гитарой, которую тут же подключили к огромным колонкам. Оказывается, это и был первый день практики. Актеры расспрашивали студентов о страхах, переживаниях, касающихся профессии и работы в медицине. Еще нужно было рассказать о своем столкновении с системой здравоохранения – не важно плохой это был опыт или хороший. Выслушав историю от студента, расспросив про детали, актеры устраивали пятиминутную имровизацию в каких-то диких париках, где возводили пережитые эмоции до гипертрофированного уровня.

Например, почти все арабские студенты говорили о том, что у них есть страх, что вот придут они к своему пациенту, а он попросит другого медбрата, потому что не хотят, чтобы их лечил араб. Потом эти актеры, разыгрывая истории, расказанные арабскими студентами, посреди сценки брали в руки настоящий рупор и на все наше учебное здание кричали: Тревога! Тревога! В здании араб, в здании араб!

Я все эти два часа рыдала от смеха вместе с моими арабскими однокурсниками, потому что кому, как не мне понять как жутко чувствуешь себя не на родном языке.Там еще одна девочка Аркан рассказала как впервые в 17 лет пошла к гинекологу вместе с мамой и врач, чуть она зашла, не смотря на нее, говорит- снимай трусы. И во время первого в своей жизни и такого страшного осмотра он ее спрашивает- беременна? куришь? И вышел из кабинета. Эти актеры потом разыграли ее историю в виде мюзикла, где мама Аркан поет врачу- мне нужно рассказать вам что-то о моей дочери, она выросла в многодетной патриархальной арабской семье, никогда не брала в руки кальян, моя милая милая крошка. В самом конце свою историю рассказала наша преподавательница по онкологии- такая высокая, с рыжими кудрями Натали. А другие преподаватели снимали сценку про нее на телефон, падая под стул от смеха.

И в завершение представления, актеры сделали вид, что будто бы прошло уже пять лет, все мы закончили университет, работаем в больнице- умные, сильные и как будто все эти герои из прошлого звонят по телефону. Кому-то, кто сказал, что выбрал профессию медбрата, потому что всегда будет работа, звонит таксист и говорит: привет, это водитель маршрутки, у меня тут 20 стариков- их всех надо помыть, ты рад? Работы полно! А девочке Аркан позвонил тот врач- гинеколог и говорит- прости, я хотел тебе сказать, ты уже можешь надеть трусы обратно.

В общем, я думала, что дальше с практикой все примерно так и пойдет. Но никто никакой экскурсии по больнице нам не сделал, нужно было самим ходить по корпусам и разыскивать определенные отделения, кабинеты. Мой руководитель по клинической практике говорит, что это нужно для того, чтобы хоть немного понять каково тому человеку, который попадает в больницу и как беспомощно он себя чувствует.

Потом нам нужно было пойти к пациенту и собрать очень подробный анамнез с нуля. Нам не сказали ни слова о том, что за проблема у человека, почему он тут оказался и в каком сейчас состоянии. И уже после подробного разговора с пациентом, можно было открыть больничную систему в компьютере, где есть полная информация о нем- все предыдущие госпитализации, все анализы, снимки, проверки, заключения врачей, комментарии медсестер. И тогда уже можно сравнить свой анамнез с этой информацией, отредактировать, отметить нужное и сделать выводы.Это тоже они делают для того, чтобы мы учились анализировать и развивать критическое мышление, понимать, что еще надо спросить у пациента, на что еще надо обратить внимание, какой симптом о чем может говорить- научиться управлять информацией и своими знаниями, не имея внутри ни одной подсказки.

Вообще, тема критического мышления- это философия наших преподавателей. Нас постоянно возвращают к ней- не полагаться слепо на данную информацию, а всегда подвергать ее сомнению. Нас учат спорить с врачами, они говорят- вы думаете, почему так долго нужно учиться на медсестру? Почему столько лет? Чтобы научиться мыслить критически, спорить с врачом, не пропустить ошибку. Мы должны уметь определять состояние, знать о чем говорят анализы, графики на мониторах, уметь диагностировать и сообщить диагноз врачу, который может быть один на все отделение. И всегда проверять инструкции врача- он тоже может ошибиться, но ошибку нужно уметь распознать.

Когда у нас был предмет «первая помощь», я обрадовалась, думаю, вот сейчас наконец-то научат, что конкретно делать. А то я уже третий год учусь, все знаю про ганглии и расщепление норадреналина в клетках, а как спасти человека понятия не имею. Но тут стало понятно, что делать ничего не надо- человек либо умрет, либо нет. За исключением двух-трех ситуаций, наши действия до приезда скорой помощи с оборудованием, никак ему не помогут. И весь курс нас учили, что главное в экстренной помощи- это эффективный анализ ситуации. Как правильно осматривать место несчастного случая, как разумно распределять силы, как прежде, чем выбегать на трассу, спасая попавшего под машину- выдохнуть и посмотреть по сторонам, потому что иначе жертв будет больше. Как, делая массаж сердца, одновременно правильно распределить роли всех тех прохожих, которые остановились посмотреть.

Оказалось, что собрать анамнез сложно не только потому что нет никакой предварительной информации, а потому что доктор Хаус был прав- все врут. Мои первые пациенты были очень- очень старые бабушки и дедушки и почти все они как один утверждали, что попали в больницу по чистой случайности, дыхание было неровное, а так, в целом они здоровы, справляются сами. И только открыв больничную систему, узнаешь о трех инсультах, деменции, операциях, неработающих почках и чуть ли не о коме.

Я заметила, что мужчины- пациенты, в основном, всегда молчат и ни на что не жалуются- говорят, делайте со мной что хотите, я лежу тихо. А женщины постоянно про все уточняют- когда проверка? Что в нее входит? О чем говорят анализы? Но почему-то все одинаково хотят казаться более здоровыми. Я наблюдала за процедурой, которую делали столетней бабушке в чалме, медсестра спрашивает ее- вам кто-нибудь дома помогает? Она отвечает: конечно- Господь Бог. Ни на что не жалуюсь.

А если так отвечает пациент- мужчина, то его жена, всегда сидящая рядом, начинает кричать- ты что?! А почему ты не говоришь, что у тебя давление высокое? А почему молчишь о том, что не принимаешь лекарства? А то что куришь как паровоз, не хочешь сообщить? Но если рядом сидит не жена, а сиделка, то она просто молчит с выпученными глазами, но сказать не смеет.

Еще восточные мужчины реже говорят о боли- нас даже специально учат культурным особенностям, об отношении к боли у эфиопов, у мусульман, у религиозных евреев. Некоторым, например, нельзя кричать, нельзя говорить о том, что больно и ни за что не показывать это другим, а у кого-то принято, наоборот, всячески эмоционально ее из себя вынимать, тогда будет легче. Боль здесь воспринимается как отдельная болезнь. Если человек говорит, что ему больно- мы обязаны ему поверить. Мы обязаны его обезболить. Конечно, бывает, что, если спрашиваешь, от одного до десяти на каком уровне ваша боль? Он, естественно, ответит, минимум девять. Но тут уже наша задача объяснить ему, что, боль девять баллов- это уже агония и что нам придется дать ему тяжелейшие препараты. Тогда обычно он снижает планку. Но существует еще куча разных приспособлений для измерения боли, даже если человек не может ответить на вопросы, не может описать характер и силу боли, то есть способы самому проанализировать по выражению лица, плачу (например, у детей), движениям тела.

Нельзя разговаривать с пациентом пока ему больно. Если нужно собрать новую информацию, если нужно сообщить ему о предстоящих процедурах- нельзя этого делать, если он страдает от боли, потому что это диалог не на равных. У него от боли измененное сознание, нужно прежде ее убрать, а уже потом разговаривать.

Еще очень важно заранее просчитать, насколько больно может быть человеку после тяжелой операции, например. И предотвратить боль- обезболить заранее гораздо меньшим обезболиванием, чем позже давать морфий. Это особенно важно, если человек умирает. Нас учат, что базовые потребности смещаются в зависимости от того, что происходит с человеком. Когда он умирает, первичные потребности в еде, например, его уже не волнуют, ему эта еда уже не нужна, он не хочет есть, не может- чаще всего, еда поступает через капельницу. И единственная базовая потребность- чтобы было не больно, чтобы он мог спокойно уйти. Это прописано даже в специальном законе, в буквальном переводе с иврита это звучит как «закон больного, склоняющегося к смерти».

В прошлом году мы проходили еще одну животрепещущую тему- у нас была лекция про сексуальность. Для моих однокурсников, среди которых не маленькая часть очень молодых арабских девушек, которые часто даже разговаривают, опустив глаза долу- это было большое событие, они краснели, хихикали в кулак, закатывали глаза. Мы даже когда учились слушать сердце и легкие стетоскопом, делали это в кабинках туалета, потому что невообразимо представить, что кто-то поднимет рубашку перед всеми. И вот наша преподавательница рассказывала о разных сексуальных ориентациях, разных предпочтениях и традициях, о случаях из своей практики. Например, как однажды ее коллега попросила пациенту после операции поменять катетер. Она пришла к женщине, все готово, открывает простыню, а там мужчина. Она говорит- нужно быть готовым ко всему, и уметь держать эмоции при себе. Скорее всего, за время вашей работы в больнице, вы встретите каждого из представителей любой сексуальной ориентации- и это абсолютно не ваше дело.

Еще мы в прошлом году учились делать физический осмотр, такую первичную диагностику без оборудования- только со стетоскопом. И вот этот осмотр состоит из четырех вещей- наблюдение, прослушивание, прощупывание и простукивание. На иврите прощупывание и простукивание звучит как «мишуш» и «никуш». Так что я поняла твердо- в любой непонятной ситуации надо делать мишуш и никуш.